Er zijn de laatste tijd een aantal nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de moeilijk luchtweg. Zo wordt er onder andere gewerkt aan een update van de richtlijnen van de difficult airway society (DAS) waarvan reeds een aantal concepten zijn gepubliceerd op de website. Daarnaast is er de laatste tijd in de (sociale) media veel aandacht voor de VORTEX approach van Nicholas Chrimes en Peter Fritz uit Melbourne, Australie. We zullen het een en ander aan nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de moeilijke luchtweg nader toelichten.
Nieuwe Richtlijnen Difficult Airway Society (DAS):
De difficult airway society publiceerd deze maand een aantal concepten voor hun nieuwe richtlijnen. De meest opvallende verandering is wel dat er geen onderscheid meer wordt gemaakt tussen een electieve inleiding en een RSI. Het stroomschema blijft hetzelfde en daarmee is er meer ruimte gekomen voor kapbeademing binnen een RSI. Verder worden de videolaryngoscopen explicieter benoemd in een vroeg stadium (plan A). Cricoid druk wordt geadviseerd te stoppen bij intubatie en laryngoscopie problemen in plaats van alleen te verminderen.
Plan B richt zich op oxygenatie en ventilatie via een supraglottisch airway device (larynxmasker) met minder nadruk op de optie om door een larynxmasker te intuberen alhoewel het nog wel tot de mogelijkheden behoord. Er wordt geadviseerd een 2e generatie larynxmasker te gebruiken en het gebruik van ILMA’s wordt niet langer expliciet geadviseerd.
Plan C richt zich op oxygenatie via maskerventilatie. Een nieuwe aanbeveling is om in deze fase de mate van spierverslapping te controleren. Mocht het niet lukken in deze fase om de patient voldoende te oxygeneren via masker ventilatie gaat Plan C over in Plan D, namelijk de “emergency surgical airway”. Hierin zijn een aantal significante veranderingen in aangebracht. De techniek van eerste keus is niet meer de naald coniotomie maar de chirurgische cricothyroidotomie. Dit zal te maken hebben met de laatste literatuur die suggereert dat de kans van slagen van deze technieken beperkt is door complexiteit en de onervarenheid met deze techniek omdat can’t intubate – can’t ventilate situatie nou eenmaal niet zo vaak voorkomt. De techniek van eerste keus is de scalpel-bougie-tube techniek ook wel eerder beschreven als de bougie-aided- cricothyroidotomy. Over deze techniek later meer. Volgens de huidige DAS richtlijnen is de eerste voorkeur de naald-coniotomie en als dit niet succesvol is gevolgd door een chirurgische luchtweg. De naaldconiotomie is in de conceptrichtlijn voorbehouden aan hen die ervaring en training hebben met deze techniek.
Bougie-aided-cricothyroidotomy en de Cric-Key:
Zoals eerder gezegd zijn de succespercentages van de naaldconiotomie en percutane chirurgische luchtweg met seldinger techniek rond de 33-50%. Een alternatieve techniek is de bougie-aided-cricothyroidotomy zoals beschreven door Darren Braude. Het idee achter deze techniek is dat je er geen bijzonder materiaal voor nodig hebt, alleen een scalpel, voerder en een tube, en het aantal stappen in de procedure is ook beperkt.
Een techniek die min of meer inspeelt op de voordelen van deze techniek is de cric-key & cric-knife. Met deze techniek heb je slechts 2 items nodig voor een chirurgische luchtweg. Voor een volledige beschrijving van de techniek verwijs ik graag naar het artikel van Richard Levitan in de “Journal of Special Operations Medicine” (open acces). Wat wezenlijk anders is aan deze techniek is het gebruik van een “tracheal hook” die de incisie in de trachea openhoud voor de canule. Op het oog ziet deze techniek er makkelijk en gebruiksvriendelijk uit (zie onderstaand filmpje). Als je op pubmed zoekt is er inmiddels 1 studie gedaan met een cadavermodel naar de effectiviteit van deze techniek. (Link naar de studie)
Vortex approach
Luchtwegmanagement en human factors zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden en de vortex approach is een nieuwe manier van benaderen van de moeilijke luchtweg die zowel het technische aspect als het human factors aspect integreert in een totaal nieuwe benaderings wijze.
De bedenkers van deze techniek, Nicholas Chrimes en Peter Fritz, hebben hun idee helemaal gratis beschikbaar gesteld in de vorm van een ebook, smart-phone app en uitgebreide uitleg op youtube.
http://vortexapproach.com/
Daar waar andere richtlijnen voor luchtwegmanagement zicht richten op het doorlopen van een stappenplan doet de vortex approach het anders. Het komt erop neer dat je 4 mogelijkheden hebt; maskerventilatie, larynxmasker, intubatie en de chirurgische luchtweg. Deze 4 mogelijkheden zijn weergegeven in onderstaande figuur. Door de “vortex” (trechter) structuur kan je je procedure op elk gewenst punt beginnen. Zo is het te gebruiken bij zowel electief luchtweg management (vaak beginnend met masker ventilatie) als bij een spoed RSI (beginnen met intubatie). |
Na de eerst gekozen techniek zijn er nog 2 niet chirurgische alternatieven en wanneer dit niet succesvol is de chirurgische luchtweg. Telkens als een van de 3 niet chirurgische mislukt kom je dieper in de trechter terecht en dichterbij de chirurgische luchtweg. Voor de volledige techniek en uitleg hierover kan je het beste het gratis beschikbare ebook lezen of de youtube filmpjes bekijken (zie onder). Mocht het je dan nog te theoretisch zijn dan hebben ze 2 praktijkvoorbeelden beschikbaar. |
| |
Mocht je nog vragen hebben naar aanleiding van dit artikel of met elkaar willen discussiëren over dit onderwerp dan hebben we nu voor het eerst de mogelijkheid om te reageren. Daarnaast kan je natuurlijk ook via twitter reageren @urgentiegnk of via de mail urgentiegeneeskunde@gmail.com