Waarschijnlijk zijn de meesten wel bekend met de principes van de Rapid Sequence induction (RSI). Deze techniek werd voor het eerst beschreven in 1970 door Stept et al. (1) En geldt sindsdien als de gouden standaard voor airway management bij niet nuchtere patiënten zoals het geval is bij de meeste spoedintubaties. Het idee erachter is om de tijd tussen het verlies van reflexen en endotracheale intubatie met een tube zo kort mogelijk te houden. Een klassieke RSI zoals beschreven door stept et al. bestaat uit pre-oxygenatie vooraf, het gebruik van snel werkende middelen (pentothal en succinylcholine), cricoïd druk en het niet op de kap beademen tussen inductie en intubatie. (1)
Deze klassieke RSI valt op vele manieren te modificeren en onderdelen ervan staan ter discussie bijvoorbeeld de effectiviteit van cricoïd druk. Uit een onderzoek van Ehrenfeld et al. naar het modificeren van de RSI blijkt dat 93% gebruikt maakt van een gemodificeerde RSI. (2)
Het probleem bij patiënten die met spoed geïntubeerd moeten worden is dat ze dermate geagiteerd kunnen zijn dat een adequate pre-oxygenatie belemmerd wordt. Hierdoor begin je in een suboptimale toestand aan een RSI met het risico op hypoxie en de noodzaak van kapbeademing om dit weer te corrigeren. Dit verhoogt het risico op aspiratie met alle gevolgen van dien en dat is nou juist hetgene wat je probeert te voorkomen met een RSI.
Delayed Sequence Intubation
Een mogelijk alternatief voor deze situatie is de “Delayed Sequence Intubation” zoals voor het eerst beschreven door Scot Weingart (@emcrit) in 2010. (3)
De oplossing zit hem in het faciliteren van preoxygenatie zonder dat het risico op insufflatie van de maag en aspiratie verhoogd wordt. Bij een standaard RSI wordt het slaapmiddel en spierverslapper tegelijk toegediend. Bij de DSI wordt de patiënt eerst gesedeerd om pre-oxygenatie te faciliteren.
Het ideale middel hiervoor (es)ketamine aangezien dit de spontane ademhaling en de beschermende reflexen grotendeels intact laat. In het artikel van Weingart wordt een dosis beschreven van 1 -1,5 mg/kg waarna de patiënt in ongeveer 45 seconden tot rust komt waarna de patiënt door zijn eigen spontane ademhaling kan preoxygeneren met een non-rebreathing masker. Wanneer de patiënt voldoende zuurstof aan boord heeft (meestal na 3 minuten) wordt een spierverslapper toegediend en kan de patiënt geïntubeerd worden. Een mogelijk alternatief voor (es)ketamine is dexmedetomedine voor die patiënten die het sympaticomimetische effect van (es)ketamine niet kunnen verdragen.
Hieronder een voorbeeld van een stroomschema voor een DSI. (4)
Het probleem bij patiënten die met spoed geïntubeerd moeten worden is dat ze dermate geagiteerd kunnen zijn dat een adequate pre-oxygenatie belemmerd wordt. Hierdoor begin je in een suboptimale toestand aan een RSI met het risico op hypoxie en de noodzaak van kapbeademing om dit weer te corrigeren. Dit verhoogt het risico op aspiratie met alle gevolgen van dien en dat is nou juist hetgene wat je probeert te voorkomen met een RSI.
Delayed Sequence Intubation
Een mogelijk alternatief voor deze situatie is de “Delayed Sequence Intubation” zoals voor het eerst beschreven door Scot Weingart (@emcrit) in 2010. (3)
De oplossing zit hem in het faciliteren van preoxygenatie zonder dat het risico op insufflatie van de maag en aspiratie verhoogd wordt. Bij een standaard RSI wordt het slaapmiddel en spierverslapper tegelijk toegediend. Bij de DSI wordt de patiënt eerst gesedeerd om pre-oxygenatie te faciliteren.
Het ideale middel hiervoor (es)ketamine aangezien dit de spontane ademhaling en de beschermende reflexen grotendeels intact laat. In het artikel van Weingart wordt een dosis beschreven van 1 -1,5 mg/kg waarna de patiënt in ongeveer 45 seconden tot rust komt waarna de patiënt door zijn eigen spontane ademhaling kan preoxygeneren met een non-rebreathing masker. Wanneer de patiënt voldoende zuurstof aan boord heeft (meestal na 3 minuten) wordt een spierverslapper toegediend en kan de patiënt geïntubeerd worden. Een mogelijk alternatief voor (es)ketamine is dexmedetomedine voor die patiënten die het sympaticomimetische effect van (es)ketamine niet kunnen verdragen.
Hieronder een voorbeeld van een stroomschema voor een DSI. (4)
Bron: http://scghed.com/ed-orientation/airway-orientation-resources/
1. Anesthesia & Analgesia: July/August 1970 - Volume 49 - Issue 4 - ppg 633-636 Rapid Induction/Intubation for Prevention of Gastric-Content Aspiration. STEPT, WILLIAM J. M.D.; SAFAR, PETER M.D.
2. Modified Rapid Sequence Induction and Intubation: A Survey of United States Current Practice Jesse M. Ehrenfeld, MD, MPH,* Eva A. Cassedy, BA,† Victoria E. Forbes, MS,† Nathaniel D. Mercaldo, MS,‡ and Warren S. Sandberg, MD, PhD*
3. Upstairs Care Downstairs: Delayed Sequence Intubation (DSI). ACEP News July 2010, Scott Weingart, MD
http://www.acep.org/Clinical---Practice-Management/Upstairs-Care-Downstairs--Delayed-Sequence-Intubation-(DSI)/
4. http://scghed.com/ed-orientation/airway-orientation-resources/
1. Anesthesia & Analgesia: July/August 1970 - Volume 49 - Issue 4 - ppg 633-636 Rapid Induction/Intubation for Prevention of Gastric-Content Aspiration. STEPT, WILLIAM J. M.D.; SAFAR, PETER M.D.
2. Modified Rapid Sequence Induction and Intubation: A Survey of United States Current Practice Jesse M. Ehrenfeld, MD, MPH,* Eva A. Cassedy, BA,† Victoria E. Forbes, MS,† Nathaniel D. Mercaldo, MS,‡ and Warren S. Sandberg, MD, PhD*
3. Upstairs Care Downstairs: Delayed Sequence Intubation (DSI). ACEP News July 2010, Scott Weingart, MD
http://www.acep.org/Clinical---Practice-Management/Upstairs-Care-Downstairs--Delayed-Sequence-Intubation-(DSI)/
4. http://scghed.com/ed-orientation/airway-orientation-resources/
